PIETEIKUMS

ELEKTROTĪKLA PIESLĒGUMAM

1. Pieprasītāja/Lietotāja nosaukums: Juridiskā adrese: Vienotais reģistrācijas Nr. Bankas rekvizīti: , kods: Konta (IBAN) Nr. Uzņēmuma kontaktpersona: Vārds, uzvārds, amats, Telefons: , epasts: 2. Pieslēdzamās elektroietaises atrašanās vieta (adrese): 3. Zemes (ēkas) kadastra apz. Nr. 4. Pieslēdzamā objekta raksturojums: ⁭ birojs ⁭ noliktava ⁭ ražotne ⁭ pārkraušanas iekārtas (celtņi, transportieri) ⁭ Cits: (norādīt, kāds) 5. Pieslēguma raksturojums: ⁭ jauns pieslēgums ⁭ slodzes palielinājums 6. Esošā pieslēguma skaitītāja numurs Nr. 7. Vēlamais pieslēgšanas termiņš . gada 8. Tehniskie rādītāji Esošā atļautā slodze [kilovati] kW Esošais aizsardzības aparāts [ampēri] A Pieprasītā slodze [kilovati] kW Pieprasītā slodze [ampēri] A Nominālais spriegums [volti] 400 V Lielākā elektrodzinēja jauda [kilovati] kW

Pieprasītājs, parakstot pieteikumu, apliecina, ka pieteikumā sniegtā informācija ir patiesa, iesniegto dokumentu kopijas atbilst oriģinālam, kā arī ir informēts, ka nepatiesas informācijas sniegšanas gadījumā var tikt saukts pie likumā noteiktās atbildības.

2023. gada 20. janvāris

Pieprasītājs:

Vārds, Uzvārds	amats
(paraksts)

Pielikumā Pieprasītājs pievienojis (atzīmēt pievienotos dokumentus):

Situācijas plāns (zemes robežu plāna kopija vai objekta izvietojuma skice attiecībā pret tuvāko ielu, ceļu, mājām, būvi vai citu piesaistes objektu).

*Elektroniski parakstītam dokumentam jāsatur laika zīmogu un drošu elektronisku parakstu.